Como Eu Trato de IBP em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica

Mestre em Cirurgia pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/UNIFESP);
membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM). CRM: 45285-SP

Dados recentes dos EUA mostram que nas últimas duas décadas a incidência de obesidade adulta dobrou e a infantil triplicou. Em função da incidência elevada e dos riscos associados para a saúde, o aumento nessas circunstâncias constitui uma epidemia que representa sério e crescente problema de saúde pública, sendo hoje a obesidade a primeira causa de mortalidade prevenível.

Com a obesidade os fatores de risco para a doença cardiovascular (DCV) aumentam, incluindo hipertensão arterial (HA), hiperlipidemia e diabetes. As doenças mais comuns associadas à obesidade são apnéia de sono, asma brônquica, esteatose hepática, doença articular de quadril, joelhos e tornozelos, incontinência urinária de esforço e síndrome dos ovários policísticos (SOP), além do risco aumentado de câncer de esôfago, útero, próstata, fígado e rim. Uma variedade de outras desordens físicas e psiquiátricas é igualmente predominante entre os severamente obesos, que mostram risco elevado para depressão e ansiedade. A obesidade severa tem taxas mais elevadas de morbidade e mortalidade e conseqüente qualidade de vida diminuída.

Ademais da importância e da gravidade no desenvolvimento das patologias associadas à obesidade, o excesso de peso é fator de risco determinante para o refluxo gastroesofágico (RGE) patológico ou a hérnia hiatal. Uma proporção elevada de pacientes severamente obesos tem sintomas e resultados endoscópicos de RGE patológico(1, 6) cuja predominância na população obesa decorre da baixa pressão do esfíncter inferior do esôfago nesses pacientes(18, 21). Sabe-se também que a obesidade aumenta o risco de adenocarcinoma do esôfago independente de outros fatores, particularmente entre homens portadores de RGE(15).

Lamentavelmente, a terapêutica médica e as mudanças dietéticas e do estilo de vida provaram ser ineficazes no tratamento dos obesos mórbidos e de suas doenças associadas. Entretanto, os estudos têm relatado bons resultados com a cirurgia no paciente severamente obeso. O tratamento cirúrgico da obesidade permite perda de peso sustentada e reduções significativas das doenças associadas ao peso adicional(6). Existem diferentes tipos de cirurgia para obesidade severa; as mais utilizadas atualmente são a banda gástrica ajustável, a gastroplastia redutora à Fobi-Capella, a derivação biliopancreática à Scopinaro e o switch duodenal(5). Recentemente acrescentaram-se a essas técnicas cirúrgicas os benefícios da videocirurgia. Menos invasiva e proporcionando vantagens na recuperação pós-operatória, a cirurgia endoscópica tem sido freqüentemente utilizada no tratamento da obesidade mórbida.

Entre as técnicas cirúrgicas utilizadas, a banda gástrica ajustável tem sido preconizada por ser um procedimento de menores complexidade e risco cirúrgico. Colocada no corpo gástrico alto, logo abaixo da transição esôfago gástrica, a banda, quando insuflada, promoverá dificuldade de esvaziamento do novo reservatório gástrico constituído, o que causará maior saciedade(3). Entretanto estudos demonstram que alguns pacientes acabam desenvolvendo alterações de motilidade com conseqüente dilatação esofágica, além de RGE significativo. Preconiza-se nesses casos a manutenção de um bloqueador da bomba de prótons com a finalidade de diminuir a secreção ácida e o refluxo(2, 4, 7, 9, 14).
A derivação gastrojejunal em Y de Roux, também chamada de gastroplastia redutora à Fobi-Capella, envolve componentes restritivos e mal absortivos, tendo-se transformado na cirurgia bariátrica mais executada nos EUA. Acredita-se que a gastroplastia redutora seja um procedimento eficaz na prevenção do RGE por imaginar-se que o pequeno reservatório gástrico não produza ácido e por não haver refluxo gastroduodenal(8, 10-12, 16).

A confecção de um novo reservatório gástrico unido a um segmento jejunal em tese diminuiria a secreção ácida que poderia refluir ao esôfago. Entretanto alguns desses pacientes desenvolvem estenose da anastomose gastro-jejunal, o que acontece em até 12% dos casos, tipicamente no primeiro mês após a cirurgia. Normalmente a anastomose é projetada para ter o diâmetro de 1 cm. Com a estenose o paciente pode apresentar sintomas de dor retroesternal, azia e vômitos pós-prandiais, necessitando eventualmente de dilatação endoscópica por uma ou mais vezes. A obstrução da anastomose pode igualmente conduzir ao RGE e à esofagite severa.

Em alguns pacientes há ulceração marginal à estenose do estoma, diagnosticada pela endoscopia. Sua incidência varia entre 1% e 16%(13, 19). Os fatores associados ao seu desenvolvimento incluem o tamanho do novo reservatório gástrico e sua secreção ácida residual, sua orientação, presença de linhas de suturas ou grampos e isquemia da mucosa. Os antiinflamatórios não-esteroidais (AINEs) e o Helicobacter pylori (HP) podem igualmente contribuir, estando nesses casos indicados tratamento com inibidores da bomba de prótons (IBP) e erradicação do HP quando presente. O efetivo controle da secreção ácida exerce papel fundamental na cicatrização das lesões, bem como na sua profilaxia(20, 22).

No grupo de cirurgias com maior componente mal absortivo temos a derivação biliopancreática à Scopinaro, que mantém um reservatório gástrico maior e um grande desvio intestinal. A câmara gástrica maior predispõe a uma incidência de úlcera de boca anastomótica em 5% a 12% dos casos, estando indicado o uso de IBPs(17). No swicht duodenal realiza-se uma gastrectomia verti- cal, preservando-se o antro gástrico e o piloro. A confecção desse tubo gástrico de forma mais estreita pode ocasionar dificuldade de esvaziamento na região do corpo gástrico e conseqüente RGE. Nesses casos deve-se indicar o uso de IBPs e procinéticos.

Sabe-se que a redução dos fatores de proteção da mucosa representa importante papel na gênese de úlceras e erosões gástricas, principalmente em pacientes submetidos a cirurgias no trato digestivo. Portanto deve-se reforçar a preocupação de proteger a mucosa gastrointestinal nos pacientes submetidos à cirurgia bariátrica. O rabeprazol sódico é considerado um potente, rápido e consistente IBP(23-26). Skoczylas et al.(27) comprovaram o aumento da produção de muco gástrico associado ao rabeprazol. Em ensaio clínico bastante interessante, se estudou o efeito do rabeprazol na secreção de mucina gástrica, do muco e da sua viscosidade em 21 voluntários assintomáticos num estudo duplo-cego. Essa secreção aumentou significativamente durante a administração de rabeprazol quando em comparação com os normais (p < 0,05). Os autores concluíram que a propriedade farmacológica original do rabeprazol aumenta significativamente a produção de muco e de mucina gástrica em períodos de hiperacidez. Este efeito pode trazer benefícios clínicos adicionais ao proteger a mucosa gástrica no intervalo alimentar, principalmente em pacientes submetidos a cirurgia bariátrica.

Leitura sugerida

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